Městský úřad Kosmonosy, správní odbor
Debřská 223, 293 06 Kosmonosy

Žádost o stavební povolení

( § 58 stavebního zákona, § 20 a § 22 vyhl. č. 85/1976 Sb., ve znění vyhl. č. 155/1980 Sb., a vyhl. č. 378/1992 Sb.)

1. žadatel – jméno, (název), adresa (sídlo)……………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
2. Druh a účel stavby (u dočasné stavby doba jejího trvání) ……………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
3. Místo stavby:………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Obec:…………………………………………………………………………………………….
Parcelní číslo pozemku, na němž má být stavby uskutečněna podle evidence nemovitostí:
…………………………………………………………………………………………………...
Katastr. území:………………………………………………………………………………….
Výměra v m2:……………………………………………………………………………………
Druh (kultura) pozemku:………………………………………………………………………..
Způsob jejího dosavadního využití:……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
Parcelní čísla sousedních pozemků podle evidence nemovitostí, které se mají použít jako staveniště (např. část veřejného prostranství):
K pozemku, na němž má být stavba uskutečněna, event. k existující stavbě má žadatel.
-	vlastnické právo:………………………………………………………………………
-	jiné právo (uvést jaké):………………………………………………………………..

4. Údaje o dokumentaci
Dokumentaci vypracovala fyzická (právnická) osoba:…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

5. Způsob provedení stavby:

a)	dodavatelsky, stavbu provede fyzická (právnická) osoba:

b)	stavebník svépomocí:
odborný dozor bude provádět (jméno, adresa, kvalifikace)

c)	stavbu provede právnická (fyzická) osoba podnikající podle zvláštních předpisů sama pro sebe (je-li k tomu odborně vybavena).

6. Druhy a parcelní čísla sousedních pozemků s uvedením vlastnických nebo jiných práv:…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
7. Seznam (jména) všech známých účastníků řízení:………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...
8. Předpokládané ukončení stavby:…………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

Podpisy:………………………………………………………………………………………....v……………………………………………………dne………………………………………...